Hiermit melde ich mich verbindlich zu folgenden Kompakt-Kursen an (bitte gewünschten Kurs durch anklicken auswählen):
BALLETT - Anfänger mit Constanza Di 18:30-19:45 | 5x 75 Min. | Start: 28.09.10 45,- € erm. 40,- € PIMP YOUR DANCE - Spezialtraining mit Constanza Mi 18:15-19:30 | 5x 75 Min. | Start: 29.09.10 45,- € erm. 40,- € BAUCHTANZ - Anfänger mit Angelina Mi 20:00-21:15 Uhr | 5x 75 Min. | Start: 29.09.10 45,- € erm. 40,- € FLAMENCO - Anfänger mit Constanza Do 18:00-19:15 | 5x 75 Min. | Start: 30.09.10 45,- € erm. 40,- € Ermäßigung: Ich bin Schülerin, Studentin, arbeitslos, Sozialhilfeempfänger, Rentner oder schwerbehindert und zahle den ermäßigten Kurspreis. Einen entsprechenden Nachweis lege ich bei Kursbeginn vor.
Deine Daten:	Vorname:
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Zahlungsart:	Bitte gewünschte Zahlungsweise wählen:
	BITTE AUSWÄHLEN: per Lastschrifteinzug (bitte Bankverbindung angeben) per Vorab-Überweisung (bis 1 Woche vor Kursbeginn) bar am 1. Kursabend
	Lastschrifteinzug ca. 1 Woche vor Kursbeginn. Ich ermächtige Sie widerruflich, die von mir zu entrichtende Gebühr bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos durch Lastschriftverfahren einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Bankspesen bei Widerruf bzw. bei Nichteinlösung werden von mir getragen:
	Kto-Inhaber:
	Kto-Nr.:
	BLZ:
	Kreditinstitut:
	Ort:
Sonstiges:	Info-Verteiler:	Möchtest Du von uns über neue Kurse, Workshops und Veranstaltungen informiert werden? (kostenlos & jederzeit abstellbar) Ja, ich möchte die Infos bekommen Nein, ich möchte keine Infos Ich bekomme die Infos schon zugeschickt.
	Anmerkungen, Wünsche, Fragen:
Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Orient Academy, Djamila M. Kotsch, Frankfurter Str. 63-65 (Rückgebäude), 63067 Offenbach, Fax: 069/65303956, Email: info@orienta-academy.de Ende der Widerrufsbelehrung
Hiermit erkläre ich, dass ich die o.g. Preise und Teilnahmebedingungen/ AGBs und das Widerrufsrecht gelesen und verstanden habe und erkenne diese mit Abschicken dieses Formulares an.
Mit dem Abschicken des Formulars ist meine Anmeldung verbindlich.